小王讲甲状腺——
体检发现了甲状腺结节，咋办？
作者：内分泌小王，中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科博士
近些年，随着大家生活水平的不断提高，越来越多的人开始更加关心自己的健康问题；而体检，就是一个及时筛查各种健康问题的好方法。但是随着各种体检项目和各种癌症筛查项目的不断开展，也有一些疾病的检出率水涨船高，给大家的生活带来了很多困扰。甲状腺结节就是一个很明显的例子。今天小王就来跟大家聊聊甲状腺结节的那些事。
临床实例
黄女士今年51岁，是一名高中教师。前不久单位组织体检，黄女士的血清甲状腺功能三项全部正常。但是，超声医生告诉黄女士，她的甲状腺右叶有一个0.8×0.7cm的结节，TI-RADS分级为3级。超声医生说，良性的可能性大，但是也不完全排除恶性的可能，建议定期随访。黄阿姨心里非常紧张，这个结节会不会是甲状腺癌？她到底应该听从医生的建议，定期随访即可？还是应该斩草除根，进行一些必要的治疗呢？
中国医科大学附属第一医院的一项覆盖全国31省的调查数据提示，我国的甲状腺结节患病率约为20.43%；也就是说，在我们中国，每5个人里就有一个甲状腺结节患者。所以像黄女士这样的例子其实是很常见的。那么问题来了，黄女士到底应该听从医生的建议，定期随访？还是应该尽快做手术，以绝后患？在这里，小王结合美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA）在2015年发布的权威指南，针对患者朋友们普遍关注的问题，给大家做一个简单的科普，打消大家心中的疑虑。
超声报告中常见的TI-RADS分级是什么意思？
由于超声影像学图像的判读有较大的主观性，常出现报告术语和处理建议不一致的情况。有鉴于此，2009年智利学者率先建立了TI-RADS分级法，这是一套根据超声影像学表现，判断甲状腺结节恶性程度的分级方法。虽然在不同的国家，TI-RADS的具体标准有细微的出入，但是总体一致。根据TI-RADS分级，甲状腺结节总共分为六个级别，数字越大代表恶性结节的可能越大。其中，1级代表无结节，2级代表良性，3级代表可能良性，4a/4b/4c级代表低度/中度/高度可疑恶性，5级代表高度提示恶性，6级代表活检证实的恶性结节。
到底多大的结节需要医生进行评估？
由于有大量的研究结果表明，甲状腺癌总体治疗结局相当良好，特别是大多数患者疾病危险度低、相对“不积极”的治疗后仍能有较好的治疗效果，所以2015版ATA指南的一大特点就是：在总体诊治思路上“策略更趋保守”，降低对低危患者的过度治疗带来的潜在危害，但是也要给予高危患者恰当的治疗和监控。所以不难理解，很多超声医生在面对像黄女士这样的患者时，大多建议随访观察，而不是推荐做手术。
2015年的指南推荐，应该主要对直径>1cm的结节进行评估，因为它们的恶性风险更高。直径<1cm的结节最终恶变或致死的概率极低，所以如果单纯为避免这种情况而去诊断或治疗所有的小结节，是弊大于利的。但是，若超声提示有可疑的淋巴结病变、或伴有头颅部放射线照射史、或有甲状腺癌家族史，也应该对直径<1cm的结节进行评估。因此，对于像黄女士这种甲状腺结节直径<1cm的患者，若没有上述的可疑征象或高危因素，临床医生是可以建议其定期随访的，不需要特别评估其良恶性。
如果超声发现有结节，用不用抽血化验甲功？
指南强烈推荐，对于上面提到的需要评估的患者，应该检测其血清促甲状腺素。所以小王也在这里提醒一下，如果你的情况恰好在需要评估的范畴内，那么你需要再化验一下血清甲功三项，看看化验单中的促甲状腺素（TSH）这一项是否正常。如果TSH异常，那么请及时就诊吧，医生会给你安排更加详细的检查以明确结节的功能。如果TSH正常，像黄阿姨的这种情况，也不能排除恶性的可能，是需要定期做超声随访的。
在超声报告中，哪些字眼提示有高度可疑恶性的结节？
与TI-RADS分级法类似，2015年的ATA指南根据一系列超声特征，也提出了一套超声恶性风险分层的概念。其中，可疑恶性程度最高的一级为 [高度可疑恶性, 恶性几率70-90%]，可疑恶性程度最低的一级为 [良性结节, 恶性几率<1%]。若结节同时具有下列一项或多项特征，那么可以属于 [高度可疑恶性]。1）边缘不规则；2）微钙化；3）纵横比>1；4）边缘钙化中断、低回声突出钙化外；5）被膜受侵。
所以，请多加留意以上这些关键字眼。若超声报告中有提及，请及时就诊。另外，一般的权威医疗机构都会根据上述具体表现做出TI-RADS的分级评估。根据上文中的TI-RADS分级法，你也可以对结节的良恶性做一个大概的判断。
什么是甲状腺细针穿刺？超声发现结节之后用不用做穿刺？
甲状腺细针穿刺（fine needle aspiration, FNA），就是通常在超声的引导下，用一根细针刺入甲状腺结节的内部，抽出一点细胞，然后从细胞学的角度判断结节的性质。2015版ATA指南中提及，细针穿刺是评估甲状腺结节最准确的一种办法。
那么问题来了，细针穿刺到底应该在哪些情况应用呢？2015年ATA指南给出了多条推荐意见，小王在这里归纳总结三点，仅供大家参考。1）超声提示直径>1cm、且怀疑是恶性的结节，通常需要做细针穿刺；2）若患者存在明显症状（吞咽时结节固定不动、疼痛、咳嗽、声音改变等），也可以考虑对直径较小的可疑结节做穿刺；3）如果超声怀疑是恶性，但首次穿刺结果为良性，那么应该在12个月内进行重复穿刺和超声检查。
当然了，指南是会更新的，指南里的推荐条目也可能会在实践中因人而异。所以临床医生的具体实施方案可能与指南之间存在一些差异，上述推荐意见仅供参考。
为了预防甲状腺结节，生活方式要注意哪些？
由于甲状腺功能会随着碘摄入量的变化而发生变化，因此有很多甲状腺结节患者或高危人群会关心自己的碘营养状态，或是寄希望于用调整碘摄入量的方式抑制结节的发生或发展。中国医科大学附属第一医院在全国31省的调查发现，随着人群碘营养水平的升高，甲状腺结节的患病率逐渐下降。国外的学者也发现，甲状腺结节患者应补充足够量的碘（每日150μg），这可能会使结节的直径轻度减小。我们平时常用的加碘盐就可以满足这一需求，所以限碘是不可取的，加碘盐是一定要用的。当然了，一味地为了追求降低风险而过量补碘也是不可取的，碘过量也可能会给甲状腺带来其他不利的变化。补碘要适量。
解放军301医院的一项研究发现，甲状腺结节会更偏爱肥胖、高血压、高血脂、或糖尿病的这几类患者。所以，健康规律的生活方式也是避免或应对甲状腺结节的一项重点。
此外，小王在临床实践中，有时候会碰到患者咨询这个问题：甲状腺结节的患者是否可以吃十字花科的食物？说实话，我也不知道这个邪门的说法到底是从哪儿冒出来的，我检索了各种数据库，发现目前没有任何的权威证据提示甲状腺结节患者必须禁食十字花科食物。所以，想吃什么蔬菜可以尽管吃，不必忌口。
最后小王想再强调一点
指南也不一定是金标准，否则美国甲状腺学会就不会每隔几年更新一次指南了。我写这篇文章的目的仅仅是科普，以便让那些在体检中偶然发现中枪的患者更了解这个疾病。这篇文章并不能完全代替医生的诊断意见，医生肯定比编指南的人更了解你，也肯定比你更了解指南。所以该听医生的还是要听医生的，具体情况具体分析。
有病请及时就医，祝大家身体健康。
参考文献
1.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American ThyroidAssociation Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.
2.Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1748-1751.
3.Zheng L, Yan W, Kong Y, Liang P, Mu Y. An epidemiological study of risk factors of thyroid nodule and goiter in Chinese women. Int J Clin Exp Med. 2015;8(7):11379-11387.
4.张波, 徐景竹, 吴琼. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读: 超声部分. 中国癌症杂志. 2016;26(1):19-24.
5.李小毅. 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读: 外科部分. 中国癌症杂志. 2016;26(1):13-18.
